ナステント購入についての事前問診

ナステントは医療機器です。事前に注意事項お読みいただき同意の上、必要な項目についてご回答をお願いいたします。回答内容を医師が確認し、処方指示書を無料で発行いたします。

なお、身長・体重などの項目に関してはナステントの適正なサイズを求めるための重要な指標となります。サイズの変更が必要と思われる方には別途メール、お電話にてご連絡させていただきます。

※問診の内容によっては購入いただけない場合がございます。あらかじめご了承ください。

【使用に関する事項】および
【個人情報に関する事項】に同意します。*
【使用に関する事項】
①医師の指示と本品の取扱説明書に従って、正しく使用します。
②ナステントを使用する際は、必ず専用アタッチメントを使用します。
③使用頻度に従って軽減しますが、使用開始時には鼻および喉の粘膜に対する違和感や鼻水および軽い痛みの症状または嗚咽感がでること、またそれらには個人差があることを理解しました。強い不快感や痛み、鼻腔粘膜からの出血等があるときは、本品の使用を直ちに中止し医療機関を受診します。
④ナステントを使用して、体調に変化を生じた場合は、医療機関を受診します。
⑤ナステントを安全に使用する為に、定期的に医療機関を受診します。
⑥新たに疾患(特に、鼻咽頭疾患、呼吸器疾患、消化管疾患)を生じた場合は、医療機関にナステントを使用していることを申し出ます。

【個人情報に関する事項】

本品の販売関連(売買・配送・引き取り・緊急対応等)の過程で知り得た個人情報を、本品の安全・販売管理およびこれらに付帯する業務についてナステント株式会社および配送業者が利用することに同意します。

お名前(漢字)をご記入ください*
お名前(ひらがな)をご記入ください*
日中連絡の取れるお電話番号をご記入ください(半角数字)*
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性別をお選びください *
身長をご記入ください(半角数字のみ)*
体重をご記入ください(半角数字のみ)*
いびきをかいていると指摘されたことがある*
夜中に何度も目が覚め、トイレに行ってしまう*
朝、目が覚めると、口の中が渇いている*
十分に寝ても、朝起きて疲れが取れていない*
日中の眠気がひどい*
飲酒の機会が多く、飲みすぎてしまう*
おなか周りが、男性85cm/女性90cm以上*
首が太くて姿勢が悪い*
下あごが小さく、歯並びが悪い*
鼻の病気や、喉の病気がある*
3ヶ月以内に鼻疾患(蓄膿症や副鼻腔炎など)の手術を受けている*
事前にお伝えしておきたい事などがございましたらお聞かせください
ナステントをはじめてお知りになったきっかけは何ですか?